QAC-TB08-表04-环

中质协质量保证中心

环境管理体系认证复评审核申请表

申请单位：

项目编号：

一、申请方情况调查

1.申请方概况

申请单位名称 （中英文）

申请方地址 （中英文）

网 址

联 系 人

管理者代表

邮编

电 话

1、 2、

传 真

法人代表

企业所有制形式

资质等级

法人营业执照登记号

母公司或上级主管机关名称（如有）

企业员工总数

环境管理体系覆盖范围内的员工数

作息时间

厂休日

可否占用

固定资金额

流动资金额

厂房设施 建筑面积

厂房设施 占地面积

销售区域

□国内 □国外

申请方环境体系主要领导（包括经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、检测负责人等）：

姓 名

职 务

姓 名

职 务

申请方主要产品、名称、用途、年产量（此栏不够可加附页）：

主要产品及名称

用途

年产量

备注

2.排放主要污染物（名称、浓度、总量）和排放方式（排放口位置、去向）：

3.可能造成较大环境影响的活动、产品和服务：

4.对不能完全包容在环境管理体系范围内的有交叉的服务或活动，请声明：

5.环境管理状况（管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

6.能源、资源年消耗量（包括：水、电、油、气（汽）、煤及主要原材料）：

能源或资源

年消耗量

能源或资源

年消耗量

7.如有外地分支机构及多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：(如此栏不够可另外附页)

名 称

地 址

联系人

员工人数

电话 传真

主要业务活动描述

二、请填写申请复评审核的现场及涉及的产品和活动范围：

三、 其他信息

1． 贵企业是否同意遵守认证要求，并能提供认证所必需的信息？

2． 贵企业是否曾接受过或准备同时接受其他认证机构的认证？

请注明：

3． 贵方按ISO14001标准建立的环境管理体系何时投入试运行？现为第几版？现运行状况如何？是否已实施过内审及管理评审？

4． 您希望在什么时候进行认证审核？

5. 现场审核时您希望使用何种语言?

□汉语 □英语 □其他

6. 您有无邀请顾问或咨询机构来帮助您建立环境管理体系？请注明该机构的名称及咨询人员姓名：

7. 近二年内是否发生过造成重大环境影响的事故？

四、下列资料如与上次申请时有变更，请提供：

1.受控版的《环境管理手册》及程序文件（最晚在审核前两个月提交）；

2.企业法人营业执照复印件；

3.行业上有强制性要求的资质证书和生产许可证复印件；

4.由当地环保部门认可的《申请认证组织环境现状证明表》（QAC-HJB08-表02）；

5.企业在环境管理体系运行中所遵守和执行的法律、法规文件清单；

6.申请认证审核所覆盖的范围和活动简介、厂区平面图和地理位置图；

7.简要工艺流程图等有关资料或证明文件；

8.环境因素清单；

9.主要环境因素清单；

10.目标、指标及环境管理方案；

11.初始环境评审报告；

12.必要时应附其他补充材料。

企业公章：

日 期：